Pharynx Dan Esophagus

Pharynx Dan Esophagus

A.  Faring

Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang berbentuk seperti corong dengan bagian atas yang besar dan bagian bawah yang sempit. Faring merupakan ruang utama traktusresporatorius dan traktus digestivus. Kantong fibromuskuler ini mulai dari dasar tengkorak danterus menyambung ke esophagus hingga setinggi vertebrata servikalis ke-6.

Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa ±14 cm dan bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh selaput lendir, fasiafaringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal.

Otot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan memanjang (longitudinal). Otot-otot yang sirkular terdiri dari M.Konstriktor faring superior, media dan inferior. Otot-otot ini terletak ini terletak di sebelah luar dan berbentuk seperti kipas dengan tiap bagian bawahnya menutupi sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan di belakang bertemu pada jaringan ikat. Kerja otot konstriktor ini adalah untuk mengecilkan lumen faring dan otot-otot ini dipersarafi oleh Nervus Vagus.

Otot-otot faring yang tersusun longitudinal terdiri dari M.Stilofaring dan M.Palatofaring, letak otot-otot ini di sebelah dalam. M.Stilofaring gunanya untuk melebarkan faring dan menarik laring, sedangkan M.Palatofaring mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring. Kedua otot ini bekerja sebagai elevator, kerja kedua otot ini penting padawaktu menelan. M.Stilofaring dipersarafi oleh Nervus Glossopharyngeus dan M.Palatofaringdipersarafi oleh Nervus Vagus. Pada Palatum mole terdapat lima pasang otot yang dijadikan satu dalam satu sarung fasia dari mukosa yaitu M.Levator veli palatini, M.Tensor veli palatine, M.Palatoglosus, M.Palatofaring dan M.Azigos uvula.N M.Levator vela palatine membentuk sebagian besar palatum mole dan kerjanya untuk menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium tuba Eustachius dan otot  ini dipersarafi oleh Nervus Vagus. M.Tensor veli palatini membentuk tenda palatum mole dan kerjanya untuk mengencangkan bagian anterior palatummole dan membuka tuba Eustachius dan otot ini dipersarafi oleh Nervus Vagus. M.Palatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya menyempitkan ismus faring. M.Palatofaringmembentuk arkus posterior faring. M.Azigos uvula merupakan otot yang kecil dan kerjanyaadalah memperpendek dan menaikkan uvula ke belakang atas.

Faring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan, yang utama berasal dari cabang arteri karotis eksterna (cabang faring asendens dan cabang fausial) serta dari cabang arteri maksila interna yakni cabang  palatine superior.

Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faring dari Nervus Vagus, cabang dari Nervus Glossopharyngeus dan serabut simpatis. Cabang faring dari Nervus Vagus berisi serabutmotorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali M.Stilofaring yang dipersarafi langsung oleh cabang Nervus Glossopharyngeus.

Aliran limfa dari dinding faring dapat melalui 3 saluran, yakni superior, media dan inferior. Saluran limfa superior mengaalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfa media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-digastrik dan kelenjar servikal dalam atas, sedangkan saluran limfa inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.

Berdasarkan letaknya maka faring dapat dibagi menjadi Nasofaring, Orofaring dan Laringofaring (Hipofaring). Nasofaring merupakan bagian tertinggi dari faring, adapun batas-batas dari nasofaring ini antara lain : 

- batas atas : Basis Kranii

- batas bawah : Palatum mole

- batas depan : rongga hidung

- batas belakang : vertebra servikal 

Nasofaring yang relatif kecil mengandung serta berhubungan erat dengan beberapa struktur penting seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan resesusfaring yang disebut fossa Rosenmuller, kantong ranthke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring di atas penonjolan kartilago tuba Eustachius, koana, foramen jugulare, yang dilalui oleh Nervus  Glossopharyngeus, Nervus Vags dan Nervus Asesorius spinal saraf cranial dan vena jugularis interna, bagian petrosus os temporalis dan foramen laserum dan muara tuba Eustachius.

Orofaring disebut juga mesofaring, karena terletak diantara nasofaring dan laringofaring. Dengan batas-batas dari orofaring ini antara lain, yaitu : 

- batas atas : palatum mole

- batas bawah : tepi atas epiglottis

- batas depan : rongga mulut

- batas belakang : vertebra servikalis

Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatine, fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramensekum.

Laringofaring (hipofaring) merupakan bagian terbawah dari faring. Dengan batas-batasdari laringofaring antara lain, yaitu :

- batas atas : epiglotis- batas bawah : kartilago krikodea

- batas depan : laring- batas belakang : vertebra servikalis

Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara klinik mempunyai arti penting yaitu ruang retrofaring dan ruang parafaring. Dinding anterior Ruang retrofaring (Retropharyngeal space) adalah dinding belakang faring yang terdiri dari mukosa faring, fasiafaringobasilaris dan otot-otot faring. Ruang ini berisi jaringan ikat jarang dan fasia prevetebralis. Ruang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dari fasiaservikalis. Serat-serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. Di sebelah lateralruang ini berbatasan dengan fosa faringomaksila.

Ruang parafaring (fosa faringomaksila) merupakan ruang berbentuk 

kerucut dengandasarnya terletak pada dasar tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya ada kornu mayusos hyoid. Ruang ini dibatasi di bagian dalam oleh M.Konstriktor faring superior, batas luarnyaadalah ramus asendens mandibula yang melekat dengan M.Pterigoid interna dan bagian posterior kelenjar parotis. Fosa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os stiloiddengan otot yang melekat padanya. Bagian anterior (presteloid) adalah bagian yang lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif. Bagian yang lebih sempit di bagian posterior ( post stiloid ) berisi arteri karotis interna, vena jugularis interna, Nervus vagus yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis (carotid sheat). Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis.

B.  Esofagus

Esofagus adalah suatu organ berbentuk silindris berongga dengan panjang sekitar 25 cm, terbentang dari hipofaring pada daerah pertemuan faring dan esofagus (vertebra servikal 5-6) di bawah kartilago krikoid,  kemudian melewati diafragma melalui hiatus diafragma (vertebra torakal 10) hingga ke daerah pertemuan esofagus dan lambung dan berakhir di orifisum kardia lambung (vertebra torakal 11). Esofagus memiliki diameter yang bervariasi tergantung ada tidaknya bolus makanan atau cairan yang melewatinya. Diantara proses menelan, esofagus ada pada keadaan kolaps, tetapi lumen esofagus dapat melebar kurang lebih 2 cm di bagian anterior dan posterior serta ke 3 cm ke lateral untuk memudahkan dalam proses menelan makanan. (gambar 1)

Gambar 1. Anatomi Esofagus

Esofagus dibagi menjadi 3 bagian yaitu, servikal, torakal dan abdominal.  Esofagus servikal merupakan segmen yang pendek, dimulai dari pertemuan faring dan esofagus menuju ke suprasternal notch sekitar 4-5 cm, di bagian depannya dibatasi oleh trakea, belakang oleh vertebra dan di lateral dibatasi oleh carotid sheaths dan kelenjar tiroid.  Kemudian dilanjutkan esofagus torakal yang memanjang dari suprasternal notch ke dalam hiatus diafragma.  Pada bagian torakal dapat dibagi lagi menjadi 3 bagian yaitu: esofagus torakal bagian atas yang memanjang pada level margin superior dari manubrium sterni ke level margin inferior dari percabangan trakea, esofagus torakal bagian tengah yang memanjang dari level margin inferior percabangan trakea sampai dengan daerah pertengahan antara percabangan trakea dan daerah pertemuan esofagus-lambung, terakhir esofagus torakal bagian bawah yang memanjang dari daerah pertengahan tersebut sampai level diafragma. Esofagus abdominal memanjang dari hiatus diafragma hingga ke orifisium dari kardia lambung.(gambar 2)

Gambar 2. Pembagian esofagus

Pada esofagus terdapat 2 daerah bertekanan tinggi yang berfungsi untuk mencegah terjadinya aliran balik dari makanan yaitu: sfingter esofagus atas dan bawah. Sfingter esofagus atas terletak diantara faring dan esofagus servikal dan sfingter esofagus bawah terletak pada perbatasan antara esofagus dan lambung. Kedua sfingter tersebut selalu dalam keadaan tertutup kecuali saat ada makanan yang melewatinya.

            Esofagus servikal dan sfingter esofagus atas mendapatkan suplai darah dari cabang arteri tiroid inferior, sedangkan esofagus torakal mendapatkan suplai darah dari sepasang arteri esofageal aorta atau cabang terminal dari arteri bronkial. Esofagus abdominal dan daerah esofagus bagian bawah mendapatkan suplai darah arteri gastrik kiri dan arteri phrenik kiri.

            Lapisan otot yang membentuk esofagus adalah serabut longitudinal di bagian luar dan serabut sirkuler di bagian dalam. Serabut longitudinal melapisi hampir keseluruhan bagian luar dari esofagus kecuali pada daerah 3-4 cm di bawah kartilago krikoid, dimana serabut longitudinal bercabang menjadi 2 ke arah depan dari esofagus dan melekat pada permukaan posterior kartilago krikoid melalui tendon. Serabut longitudinal pada esofagus lebih tebal daripada serabut sirkuler. Pada sepertiga atas esofagus, kedua lapisan otot tersebut adalah otot bergaris, di bagian tengah adalah transisi dari otot bergaris ke otot polos, dan pada sepertiga bawah keseluruhannya terdiri dari otot polos. Otot bergaris dan polos  pada esofagus  terutama diinervasi oleh cabang dari nervus vagus.

Mikroskopis

            Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan yaitu : mukosa, submukosa, lapisan otot dan jaringan fibrous. Berbeda dengan daerah lain pada saluran pencernaan, esofagus tidak memiliki lapisan serosa. Hal ini menyebabkan esofagus lebih sensitif terhadap trauma mekanik.(gambar 3)

Mukosa

Mukosa esofagus terdiri dari 3 lapisan yaitu membran mukosa, lamina propria dan mukosa muskularis. Membran mukosa dibentuk oleh epitel skuamus bertingkat tidak berkeratinisasi yang merupakan kelanjutan dari epitel di faring dan melapisi seluruh permukaan esofagus bagian dalam kecuali pada daerah pertemuan esofagus dan lambung yang dibentuk oleh epitel skuamus dan kolumnar. Epitel pada esofagus memiliki fungsi utama untuk melindungi jaringan di bawahnya. Lamina propria merupakan jaringan ikat yang terdiri dari serat kolagen dan elastin serta pembuluh darah dan saraf. Mukosa muskularis adalah lapisan tipis otot polos yang terdapat pada seluruh bagian esofagus, semakin ke proksimal semakin tipis dan semakin ke distal semakin tebal. (gambar   3)

  Submukosa

           Submukosa esofagus menghubungkan membran mukosa dan lapisan muskularis yang terdiri dari limfoit, sel plasma, sel- sel saraf (pleksus Meissner’s), jaringan vaskular (pleksus Heller) dan kelenjar mukosa. Kelenjar mukosa ini menghasilkan mukus untuk lubrikasi jalannya makanan di dalam esofagus. Selain itu sekresi dari kelenjar esofagus ini sangat penting untuk pembersihan dan pertahanan jaringan terhadap asam.(gambar 3)

Gambar 3. Histologi mukosa esofagus

Muskularis propria

           Lapisan ini memiliki fungsi motorik, terdiri dari otot longitudinal di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam. Pada esofagus bagian atas komposisinya sebagian besar terdiri otot bergaris dan bagian bawah sebagian besar terdiri dari otot polos. Di antaranya terdapat campuran dari kedua macam otot tersebut yang disebut dengan zona transisi.(gambar 3)

Jaringan fibrous

              Jaringan fibrous adalah  jaringan yang melapisi esofagus dari luar dan menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur di sekitarnya. Komposisinya terdiri dari jaringan ikat, pembuluh darah kecil, saluran limfatik dan serabut-serabut saraf.(gambar 3)

Proses Menelan :

Proses menelan dibagi menjadi 3 fase, yaitu : fase oral, fase faringeal dan fase esophagus yang terjadi secara berkesinambungan. Pada proses menelan akan terjadi hal-hal sebagai berikut:

a)    Pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik 

b)   Upaya sfingetr mencegah terhamburnya bolus selama fase menelan

c)    Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi

d)   Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laringe.Kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan kearah lambung

e)    Usaha untuk membersihkan kembali esofagus

Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan air liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini akan bergerak dari rongga mulut melalui dorsumlidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsic lidah. Kontraksi M.Levator veli palatine mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring (Passavant’s ridge) akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofring sebagai akibat kontraksi M.Levator veli palatine. Selanjutnya terjadi kontraksi M.Paltoglossus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi M.Palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.

Fase faringeal terjadi secara reflex pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esophagus. Faring dan  laring bergerak ke atas oleh kontraksi M.Stilofaring, M.Tirohioid dan M.Palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglottis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepligotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi M.Ariepliglotika dan M.Aritenoid obligus. Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentian aliran darah ke laring karena reflex yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan akanmeluncur kea rah esophagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.

Fase esophageal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esophagus ke lambung.Dalam keadaan istirahat introitus esophagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal,maka terjadi relaksasi M.Krikofaring, sehingga introitus esophagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esophagus. Setelah bolus makanan lewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esophagus pada saatistirahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapatdihindari. Gerak bolus makanan di esophagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi M.Konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltic esophagus. Dalam keadaan istirahta sfingter esophagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan rata-rata 8mmHg lebih dari tekanan didalam lambung sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung. Pada akhir fase esofagalsfingter ini akan terbuka secara reflex ketika dimulainya peristaltic esophagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat maka sfingter iniakan menutup kembali.

Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot palatum danfaring. Gerakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole kearah dinding belakang faring.

            Gerakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula M.Salpingofaring dan M.Palatofaring, kemudian M.Levator veli palatine bersama-sama M.Konstriktor faring superior. Pada gerakan penutupan nasofaring M.Levator veli palatine menarik paltum mole ke atas belakang hampIr mengenai dinding posterior faring. Jarak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan ( fold of). Passavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat 2 macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan M.Palatofaring (bersama M.Salpingofaring) dan oleh kontraksi aktif M.Konstriktor faring superior. Mungkin kedua gerakan ini bekerja tidak  pada waktu yang bersamaan. Ada yang berpendapat bahwa tonjolan Passavant ini menetap pada periode fonasi tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul dan hilang secaracepat bersamaan dengan gerakan palatum.

Histologi

Pengamatan batas faring dengan esofagus dengan fluoroskop telah menetapkan daerah yang agaknya memiliki tonus otot lebih tinggi. Ahli fisiologi menyebutnya sfingter faringoesofageal. Begitu pula bagian beberapa sentimeter dari esofagus terminal berfungsi sebagai sfingter esofagusgaster, yaitu mempertahankan tekanan intra-lumen agar sedikit lebih tinggi dari tekanan intra-gaster. Meskipun begitu tidak ada penebalan dinding dan tidak ada perubahan dalam orientasi serat-serat ototnya pada segmen ini. Jadi mereka lebih tepat dikatakan sfingter fisiologik dari pada anatomik. Sfingter esofagus-gaster normalnya cukup efektif mencegah mengalir kembalinya isi lambung. Walaupun demikian pada orang tertentu  hiatus esofagus dalam diafragma tidak sempurna menutup esofagus selama perkembangan, sehingga terjadi hernia hiatus, yang memungkinkan sebagian lambung menonjol kedalam rongga toraks. Hal ini sering mengganggu fungsi normal sfingter pada esofagus terminal, isi lambung dapat mengalir balik. Epitel esofagus kurang dipersiapkan untuk tahan terhadap keasaman sekret lambung, dan respons radang yang ditimbulkan dapat menyulitkan proses menelan dan akhirnya berakibat fibrosis dan penyempitan esofagus bagian bawah itu.

Esofagus dipersarafi saraf dari trunkus simpatikus servikal dan torakal,yang membentuk fleksus di submukosa dan diantara dua lapis muskularis. Mereka mengatur gerakan menelan. Gangguan fungsi sistem neuromuskular ini cukup sering terdapat pada orang tua, dan dapat berakibat spasme otot, nyeri substernal hebat, dan sulit menelan.

Sewaktu menelan, lidah mendorong makanan kedalam faring. Hal ini memicu sederetan kontraksi volunter dan involunter dari otot faring dan esofagus. Akibatnya, glottis menutup, laring meninggi, faring berkonstriksi, dan sfingter faring merelaksasi. Bila kini bolus makanan mmemasuki esofagus, maka rangsangan setempat akan mengawali gelombang peristalsis yang berlanjut ke arah lambung denagn kecepatan 4-6 cm/detik. Sfingter esofagus-gaster berelaksasi sebagai persiapan menerima datangnya gelombang peristaltik, yang memungkinkan makan masuk kedalam lambung

Mukosa esofagus memiliki sawar terhadap difusi pasif ion-ion dan zat toksis pada lumen ke darah. Fungsi sawar ini tidak tergantung pada taut kedap dalam epitel, namun terletak dalam glikokonyugat yang mengisi ruang antarsel dari stratum spinosum. Jika epitel esofagus seekor kelinci didapar terhadap perunut, seperti peroksidase “horse radish” atau lanthhanum, maka dari sisi lumen tidak ada penetrasi. Bila bagian  basal yang terpapar, yang tidak memiliki materi antarsel ini, maka perunut akan menerobos sampai dua pertiga bagian stratum spinosum dan tidak lebih. Pada epitel esofagus yang lebih tipis dan kurang keratin manusia, sawar ini mungkin leih tipis daripada dalam kelinci, namun materi  antarsel ini pasti masih cukup agar sawar ini efektif.

Diagnosa Keperawatan :

1.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan mengunyah atau menelan

2.      Gigi b.d sensitif terhadap panas atau dingin

3.      Mual b.d iritasi lambung

4.      Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif

5.      Membran mukosa oral b.d bibir sumbing atau palatum sumbing

6.      Nyeri akut b.d agen penyebab cedera

7.      Defisit perawatan diri b.d kendala lingkungan

8.      Keracunan

9.      Gangguan menelan b.d masalah perilaku pemberian makan

DAFTAR PUSTAKA :

Wilkinson, judith m. Ahern, nancy R. 2012. Buku saku diagnosa keperawatan edisi 9. Jakarta : EGC.

Dwi Noventasari. 2012. “Anatomi dan fisiologi faring”. https://www.scribd.com/doc/102020606/BAB-II-Anatomi-Dan-Fisiologi-Faring. Diakses tanggal 04 maret 2016.

Rosa Falerina, Sri Herawati Juniati. “Mekanisme Pertahanan Mukosa Esofagus Terhadap Asam”. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga : RSUD Dr. Soetomo Surabaya